Problemática actual en el trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad o borderline (TLP) ha sido objeto de discusión en diversos congresos y ha dado lugar a numerosas teorías en las últimas décadas. Desde su aparición como diagnóstico “oficial” en el DSM-III (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) en el año 1980, se han realizado múltiples investigaciones y se ha generado una gran controversia entre profesionales especialmente en torno al tratamiento y posible pronóstico. Sin duda, esto ha repercutido en el escaso y muchas veces erróneo entendimiento del trastorno por parte de los propios afectados y de sus allegados. Además, la variedad de respuestas emocionales y conductuales que presenta el paciente, al igual que las que provoca en los terapeutas y demás personas que le rodean, suelen generar gran desconcierto. 

Actualmente, en las urgencias de los hospitales, en las unidades de agudos, en las consultas privadas y en las unidades de salud mental en general, existe un gran número de personas (y familiares) que demandan ser atendidos de forma desesperada. Presentan una especie de caos emocional que interfiere enormemente en la forma de llevar la vida cotidiana con normalidad (dificultad para centrarse en los estudios, mantener un empleo, cambios constantes de objetivos y aspiraciones, problemas en las relaciones personales y en especial para mantenerse con vida sin hacerse daño). Generalmente se sienten solos, incomprendidos, confusos, perdidos, incompletos, abandonados y no entienden qué les ocurre. Se trata de personas especialmente vulnerables y sensibles. 

Muchas de estas personas tienen un amplio historial clínico con frecuentes ingresos en urgencias por autolesiones recurrentes, intentos de suicidio, intoxicación por abuso de sustancias o episodios agresivos, que ponen en peligro su vida y en ocasiones, la de los demás. Muchos dicen no encontrar una identidad propia ni una explicación a su sensación de vacío, a sus reacciones impulsivas de ira y/o de autodestrucción. Generalmente son conscientes de que su percepción de la realidad difiere significativamente de la que tienen las demás personas. Pero saber esto no les hace sentir más comprendidos, sino todo lo contrario. Lo suelen expresar en frases como: "sé cómo debería de ser, qué tendría que hacer, qué sería normal que sintiera pero soy incapaz, me resulta totalmente imposible". Esa “conciencia de rareza” y su incapacidad para llevar a cabo lo que saben que podría funcionar y mejorar su calidad de vida, les lleva a sentir una gran sensación de frustración y culpabilidad. 

Es común encontrar un gran abanico de variedades diagnósticas en torno a ellos: anorexia, bulimia, depresión, toxicomanía, ludopatía, cleptomanía, diferentes cuadros de ansiedad, trastorno bipolar, etc. Cualquier atisbo de duda que pueda surgir referente a un correcto diagnóstico con estas personas durante un ingreso hospitalario, se incrementará si se observa la conducta del paciente, por su gran capacidad de mimetismo y sus intentos desesperados por buscar una identidad (su propia identidad). Cuando un paciente no tiene una identidad definida y no encuentra una explicación a lo que le ocurre suele “buscar” pistas en los demás. Algo que le permita explicar su confusión y su incertidumbre, una explicación que disminuya su culpa y que a la vez, permita que los demás le comprendan. Por eso, cuando un paciente ingresa es frecuente que tome como referencia al grupo de pacientes con los que se encuentre ingresado (por ejemplo anorexia) y empiece a copiar y manifestar la sintomatología de estos, llegando a creerla propia. 

Esta introducción pretende hacer reflexionar acerca de la situación en la que nos encontramos muchos profesionales. Tanto los que trabajamos habitualmente con estas personas, como los que se encuentran en formación o por primera vez ante un caso de trastorno límite de la personalidad pues el desconcierto o la sensación de no saber qué hacer suele ser frecuente. 

En este curso, me gustaría establecer expectativas realistas acerca del tratamiento y atenuar la “mala prensa” que recibe este diagnóstico en cuanto al posible pronóstico. En el siguiente apartado hago una reflexión acerca de la supuesta falta de adherencia al tratamiento por parte de estas personas. Espero vuestros comentarios al respecto pues me interesa mucho vuestra opinión y la experiencia que tenéis al respecto.

LA FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ¿REALIDAD O MITO?

Hay profesionales que siguen pensando que las personas con trastorno límite de la personalidad suelen abandonar los tratamientos y/o no tomárselos en serio. Es decir, muchos opinan que estos pacientes presentan una adherencia prácticamente nula a éstos. Creo que en función de las experiencias previas, el paciente borderline puede ser o no, reacio a los tratamientos. De hecho, se puede observar una gran diferencia entre un paciente que acude por primera vez y aquel que lleva años saltando de terapeuta en terapeuta. A veces por decisión propia y otras, porque son derivados de profesional a profesional cuando el terapeuta observa que no hay avances o se siente sobrepasado con el caso. Bajo mi punto de vista, esto es totalmente contraproducente y muy negativo para el paciente. De ahí la resistencia (o mecanismos de defensa) con que pueden acudir algunos. 

En este sentido, es importante tener en cuenta que muchas de estas personas suelen tener problemas para conectar de forma acertada y coherente sus pensamientos, emociones y comportamientos. Además la presencia de características como la labilidad emocional, la poca tolerancia a la frustración y la impulsividad interfieren en sus propósitos. Si nos olvidamos de esto y solo “valen los hechos”, estas personas estarán condenadas y juzgadas de antemano a ser así porque quieren. Esto llevaría a lo que lamentablemente sigue ocurriendo: a tratarles con prejuicios de antemano y a no poder ver o llegar a escuchar lo que hay detrás de muchos de sus comportamientos. 

Adoptar una postura tan negativa hacia los pacientes con este diagnóstico y hacia las posibilidades de tratamiento conseguirá el efecto de “profecía autocumplida”. Creo que es un mecanismo de defensa del propio profesional, que no sólo no le permitirá plantearse si existen otras posibilidades, sino que corroborará que está en lo cierto. Aunque sé que puede ser muy difícil trabajar con algunas de estas personas, mi visión hasta el momento respecto a su respuesta a los tratamientos, es muy alentadora. 

Cuando algo no funciona con un paciente es importante hacerse la siguiente pregunta: ¿es posible que seamos nosotros los que estemos haciendo algo mal? Esto puede ser bastante más útil y productivo que recurrir a una visión simplista y cómoda de la resistencia del paciente. 

Ante lo anterior, tenemos varias opciones:

• Dar por hecho que son personas prácticamente intratables y seguir utilizando los mismos tratamientos una y otra vez (a pesar de la ineficacia de los resultados).
• Trabajar con los tratamientos que están siendo eficaces e intentar mejorarlos, adecuándolos a cada individuo y seguir probando alternativas de tratamiento y actualizándose.
• Preguntar a las personas que tienen mayor conocimiento de lo que NO funciona para ellos (que son los propios pacientes) y buscar soluciones eficaces que se adapten a sus necesidades.

Creo que la clave está en los puntos 2 y 3. Por ello, en este módulo pretendo dar una visión más esperanzadora para todos aquellos profesionales que pueden estar interesados en este tipo de trastornos, pero que sienten que no tienen los recursos necesarios para seguir un tratamiento efectivo con ellos. 

En la primera entrevista, los propios pacientes pueden decir cosas como las siguientes:

• Yo me quiero poner bien pero que sepas que te voy a mentir, a manipular, no voy a venir a terapia muchos días y tampoco te llamaré para avisarte. Nunca lo hice con ninguno de los otros.
• No me hagas mucho caso, ya me dijo mi psicólogo que distorsiono la realidad y que no me puedo fiar de lo que pienso. Creo que miento muchas veces pero no estoy muy segura de ello.
• Ya sé que no tengo cura y que las personas como yo no pueden tener hijos, conducir o llevar una vida normal, pero me gustaría dejar de sentirme así por lo menos. Si soy capaz de levantarme todos los días, hacer la comida y arreglar la casa creo que me iría mejor. Ya sé que no puedo aspirar a más.
• Pues la verdad es que no entiendo muy bien lo que me ocurre. Tengo días en los que me siento fenomenal y que funciono bien, puedo hablar con gente, ser simpático (hago reír a los demás) y soy capaz de terminar lo que me piden en el trabajo, pero tengo otros días en los que no soporto a nadie, me vuelvo desagradable, me importa una mierda perder el trabajo e incluso no aparezco. Tampoco llamo para avisar. Es como si parte de mi quisiera abandonarlo todo pero a pesar de que me han dicho que no puedo mantener un trabajo por mi enfermedad, hasta ahora lo he conseguido ¿Crees que debo dejarlo todo?

Muchos de estos testimonios guardan una estrecha relación con lo que se le transmite al paciente y es importante dejar de hacer esto. Como profesionales tenemos que ayudarles a ver alternativas y aumentar su motivación, “no ayudarles a confirmar que son un caso perdido”. 

Si nos rendimos antes de empezar a tratarles, difícilmente podremos ayudarles. 

Sin lugar a dudas, el primer paso para poder ayudarles es intentar ver más allá de lo aparente, más allá de lo que nos suelen mostrar hasta que ganamos su confianza y sobre todo, no escudarnos en las estadísticas o el supuesto mal pronóstico del que se sigue hablando. Si el paciente empieza la terapia con comportamientos que resultan molestos, por ejemplo: llegar tarde, faltar a sesiones, dejar la información importante para el final con el fin de alargar la sesión, llamar fuera de los horarios acordados argumentando cualquier razón, o después de pensar en lo que se ha hablado en la sesión, darle la vuelta y enfadarse, etc., es importante recordar que estas reacciones no dejan de ser “conductas que interfieren en la terapia” y por lo tanto, además de aportar información acerca de la persona, es lo primero que tenemos que trabajar si queremos llegar al paciente y que la terapia sea efectiva. 

Algunos profesionales opinan que las personas con trastorno límite de la personalidad requieren un esfuerzo y dedicación mayor que otros pacientes y esto quizás se debe a que muchos vienen desanimados y “quemados” tras un número considerable de diferentes diagnósticos y por lo tanto, de diversos tratamientos y terapeutas. Si una persona con TLP ya acude con muchos miedos, con muchos mecanismos de defensa la primera vez que solicita ayuda, imaginemos cómo puede acudir en las siguientes ocasiones y después de un aprendizaje no favorable. La frustración se multiplica y los sentimientos de “bicho raro-incomprendido” también. La visión que suele tener la persona con TLP de que el mundo “es hostil” generalmente se ve reforzada cuando se lleva una nueva decepción. Es importante no contribuir en esto y ayudar al paciente a confiar en la posibilidad de que la situación mejore. No podemos olvidar que la desesperanza suele tener una presencia muy intensa en la vida de las personas con este trastorno y que una de las formas que tienen de hacer frente a las situaciones estresantes es defendiéndose de todo aquello que perciben que les puede hacer daño (incluidos los nuevos terapeutas que les atenderán). 

Las personas con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad pueden mejorar con el tratamiento adecuado y aunque es cierto que las características de personalidad asentadas no son fáciles de cambiar, los comportamientos inadecuados que han sido aprendidos, pueden ser desaprendidos y sustituidos por otros constructivos y por nuevas alternativas.

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