Trastorns del son infantil
Introducció
Fins fa poc es considerava que els trastorns del son i la vigília constituïen un problema sobretot per als sectors de més edat de la nostra població. Va ser a partir dels anys 80 quan una sèrie d'investigacions (Coleman i col., Sauri i Olmstead, 1980) van suggerir l'alta prevalença d'aquests trastorns en la població americana. No obstant això, la dada més reveladora va ser que aquests pacients van manifestar que l'origen del seu problema es remuntava a quan tenien 10 o menys anys.
Immediatament va sorgir la idea que si seria possible prevenir el desenvolupament de moltes de les alteracions més cròniques del son en adults mitjançant una millor avaluació i tractament dirigit a aquest objectiu en els més joves.
Avui en dia, no tan sols es reconeix la importància de la intervenció primerenca en aquests trastorns, sinó que es considera essencial el seu tractament per tal de reduir la considerable disfunció social i escolar que pot ocasionar en els nens i adolescents que ho pateixen.
Diferència entre el somni del nen i l'adult
La durada habitual del son experimenta variacions en el transcurs de la vida. Podem distingir diferències associades a l'edat que afecten a tots els subjectes de la mateixa manera i variacions degudes a factors individuals (nutrició, exercici físic, etc ..).
En l'evolució associada a l'edat apareixen diferències quantitatives i qualitatives. Un nen acabat de néixer dorm entre 16 i 20 hores, té de 5 a 6 períodes de vigília-son i fraccions de son de 3 hores de durada. Als 3 mesos el nombre d'hores dedicades a dormir es redueix a 14-15 hores aproximadament. El nadó cada vegada dorm més a les nits augmentant d'aquesta manera la vigília durant el dia. Als 6 mesos dorm unes 14 hores, la major part a la nit, tot i que encara segueix fent dos períodes de son al dia. A mesura que el nen creix el nombre d'hores que necessita dormir es va reduint i, la majoria, no necessita dormir durant el dia i si ho fan és amb migdiades de poca durada.
Una altra diferència destacable amb el somni de l'adult és que les fases són diferents. En els nadons el son paradoxal (fase del son en què s'està més relaxat i els ulls es mouen ràpidament per la qual cosa es denomina també son REM "Rapid Eye Movement") ocupa un 50% del total del son. A l'edat adulta aquest percentatge es redueix al 20%.
Aquesta fase, segons la majoria d'experts, té una funció de maduració, i la raó per la qual els nadons hi passen més temps. L'explicació, doncs, és merament biològica.
Pel que fa a la proporció de son profund i son lleuger, se sap que el somni profund d'un adult ocupa el 80% del temps i el somni lleuger un 20%, mentre que en un nen el somni lleuger ocupa la meitat del temps que passa dormint.
En l'adult mitjà el cicle complet de son té una durada aproximada de 90 a 100 minuts. En canvi, en els nadons aquest cicle té una durada aproximada de 47 minuts, i augmenta a 50 minuts entre els 3-8 mesos d'edat.
Finalment, el temps que transcorre des que ens dormim fins que entrem en son REM presenta algunes diferències segons l'edat. En els nens menors de dos anys s'observa un somni precoç, és a dir, la fase REM o son paradoxal apareix als 30-45 minuts, en canvi en edats superiors apareix als 100-120 minuts aproximadament.
Factors externs en la qualitat del son
A banda de tots aquests factors esmentats anteriorment i que obeeixen a cicles biològics determinats pel propi desenvolupament, cal considerar una sèrie de diferències individuals que poden influir en el somni com ara la nutrició, la fatiga física i mental, etc.
Algunes investigacions relacionen l'augment de la gana amb un increment de la quantitat total de temps que dormim. Altres autors relacionen el triptòfan (aminoàcid present en les proteïnes d'origen animal: productes lactis) amb un efecte inductor o facilitador del son. Tots hem escoltat allò de que amb un bon got de llet calenta es concilia el son abans.
Contràriament, el consum excessiu de begudes excitants (coca-cola, cafè, te i fins i tot la xocolata negre) així com l'alcohol dificulten la conciliació o manteniment del son. És important, doncs, verificar si existeix aquest tipus d'hàbits ja que és en l'edat adolescent quan s'inicia el seu consum.
La fatiga física sol requerir major necessitat de son d'ones lentes (son profund) i la fatiga mental una major proporció de son paradoxal. Per tant, el cansament influeix en el somni.
Altres factors a esmentar són les condicions físiques del llit, habitació, soroll, llum, temperatura, estació de l'any, etc. i que hauran de ser també valorades a efectes de si són susceptibles de canvi o millora quan constitueixen part del problema.
Classificació Trastorns Somni DSM-IV
A- Trastorns primaris del son: Aquells que no es deuen a malaltia mèdica, a una altra malaltia mental o la ingesta de substàncies. Aquests trastorns són conseqüència d'alteracions endògenes en els mecanismes del cicle vigília-son, que sovint es veuen agreujades per factors de condicionament. Dins d'aquest apartat s'inclouen:
Disòmnies: Parasòmnies:
Caracteritzades per trastorns de la quantitat, qualitat i horari del son. Caracteritzades per esdeveniments o conductes anormals associades al son, a les seves fases específiques o als moments de transició son-vigília.
B- Trastorns del son a causa de malaltia mèdica: Alteracions del son com a conseqüència dels efectes fisiològics directes de na malaltia mèdica sobre el sistema son-vigília.
C- Trastorns del son relacionats amb un altre trastorn mental: Alteracions del son degudes a un trastorn mental diagnosticable, que és de suficient gravetat com per merèixer atenció clínica independent.
Disòmnies
Les Disòmnies poden definir-se com trastorns primaris de l'inici o manteniment del son o d'excessiva somnolència. Es caracteritzen per alterar significativament la quantitat, qualitat o horari del son. A continuació s'exposen algunes de les més habituals.
a) Insomni
b) Hipersomnia
Es tracta d'un trastorn que consisteix en una excessiva quantitat de son amb increment de la somnolència diürna. El somni pot prolongar-se més de vuit hores arribant fins a 12 amb dificultat per aixecar-se. Tot i això, pot haver necessitat de tornar amb freqüència al llit al llarg del dia.
Per realitzar el diagnòstic de hipersòmnia primària cal descartar abans que aquesta sigui deguda a malaltia mèdica o estigui relacionat amb abús de substàncies.
És poc freqüent en població infantil i no es disposa de dades exactes de la seva prevalença.
La seva etiologia no està molt clara i sovint la trobem com a símptoma d'altres trastorns.
El tractament consisteix bàsicament en l'administració de fàrmacs estimulants al matí o la nit.
c) Narcolèpsia
La Narcolèpsia és un trastorn que es caracteritza per la presència de quatre símptomes que representen l'anomenada "tètrada narcolèptica" (APA, 2000):
1 - Somnolència diürna
S’acompanya d'atacs sobtats de son. Aquests episodis poden durar al voltant de 15 o 20 minuts, encara que poden arribar fins a una hora. Se solen descriure com imprevisibles i incontrolables pel que poden tenir lloc en les situacions menys apropiades (treball, conduint ...). Els individus que pateixen el trastorn poden tenir de 2 a 6 episodis diaris d'atacs de son.
2 - Cataplexia
Es tracta d'una pèrdua de to muscular, passa en el 70% dels individus amb narcolèpsia i pot manifestar-se amb símptomes com pesadesa de les parpelles o dels braços. En alguns casos la pèrdua de to muscular és total i es produeix la caiguda del cos. El fenomen acostuma a durar poc temps i el subjecte es manté conscient. La cataplexia sol produir-se per estímuls emocionals potents.
3 –Al·lucinacions
Entre el 20 i 40% dels individus amb narcolèpsia pateixen també al·lucinacions en forma d'imatges intenses de somni abans de dormir o també just al despertar-se. Tanmateix poden ser també auditives o cinestèsiques.
4 - Paràlisi del son
La poden patir entre el 30 i el 50% dels individus amb el trastorn.
La paràlisi del son consisteix en un període de inhabilitat per realitzar moviments voluntaris a l'inici del son o al despertar ja sigui durant la nit o al matí.
-La Narcolèpsia, és molt poc freqüent durant la infància i sol establir-se durant l'adolescència i la joventut. El més característic és que en primer lloc apareguin els símptomes de hipersòmnia diürna, adquirint rellevància clínica durant l'adolescència.
d) Trastorns relacionats amb la respiració
La síndrome d'apnea del son infantil es caracteritza per la presència d'episodis d'obstrucció parcial o total de la via aèria superior que apareixen durant el son. Això produeix despertars freqüents, trencant el cicle del son i provocant somnolència diürna.
S'han descrit tres tipus diferenciats:
- Obstructiva: Absència del senyal respiratòria en presència d'esforç respiratori. (Moviments toràcics o abdominals).
- Central: Absència de senyal respiratòria i absència d'esforç respiratori (no es detecten moviments toràcics o abdominals).
- Mixta: Apnea que habitualment comença com central i acaba amb un component obstructiu.
És de molt difícil diagnòstic en la infància i caldrà un estudi polisomnogràfic per a la seva detecció. Part d'aquesta dificultat és que la majoria dels subjectes no tenen consciència del problema.
La incidència en la població general es situa entorn al 1 / 3%. Pot passar a qualsevol edat però lo normal és que es diagnostiqui en nens de 2 a 7 anys. Segons alguns estudis, abans de la pubertat és igual de freqüent en homes i en dones però després predomina en homes.
Les conductes observables més importants són el roncar i la somnolència diürna. El ronc és present aproximadament en el 70% de les persones que el pateixen i la seva aparició va ser primerenca. Poden presentar-se, en alguns casos, miccions nocturnes o sudoració durant l'episodi.
És reconeguda la influència de l'obesitat com a causa predisponent per al trastorn, però, no tots els nens que presenten apnees són obesos.
Com a tractament base sol aconsellar-se la reducció de pes (si hi ha obesitat), el manteniment d'horaris regulars amb un mínim de 8 hores, i l'eliminació de la ingesta de qualsevol tipus d'aliment o beguda amb components estimulants (coca-cola, xocolata, cafè , etc.).
e) Trastorns del cicle circadià
Aquí s'inclouen els trastorns deguts a una mala sincronització entre l'horari de son desitjat (l'establert d’acord amb la normativa social) i el real. Es tracta d'un desajust pel qual la persona no pot dormir quan ho desitja. El resultat és que es produeixen episodis de son en hores inadequades i somnolència durant els moments d'activitat diürna.
Una causa ben coneguda de les alteracions del cicle circadià és el conegut Jet Lag o canvi d'horari que pateixen les persones quan fan un viatge a un país amb diferent horari al d'origen.
En nens i adolescents, és més habitual l'alteració del cicle a causa de l'anomenada fase de son endarrerida. Es caracteritza per una dificultat inicial de conciliació del son però amb manteniment del mateix un cop iniciat. El resultat és que hi ha una gran dificultat per aixecar-se al matí i es tendeix a perllongar el moment d’aixecar-se del llit. Tanmateix això condiciona negativament el fet d’anar a dormir més aviat a la nit.
El tractament més efectiu en aquests casos s'anomena cronoterapia i consisteix en avançar cada dia una mica més (segons les necessitats del cas) l'hora d'anar a dormir, fins aconseguir la sincronització i manteniment amb l'horari desitjat.
6) Parasòmnies
Es denominen parasòmnies a aquells trastorns del son caracteritzats per esdeveniments o conductes anormals associades al son, a les seves fases específiques o als moments de transició son-vigília.
Per regla general, no són excessivament greus en la infància.
El diagnòstic es fonamenta en una història clínica detallada i només en escasses situacions cal recórrer a la polisomnografia per efectuar un diagnòstic diferencial.
Les parasòmnies més habituals són:
c) El Somnambulisme
La característica essencial del somnambulisme és l'existència d'episodis en què el nen s'incorpora de forma brusca del llit i fins i tot pot aixecar-se i començar a passejar. Els ulls es mantenen oberts i la mirada fixa. El nen pot pronunciar una o algunes paraules normalment sense coherència. També pot dur a terme conductes més complexes com caminar per l'habitació o estada, obrir o tancar portes, finestres i altres, menys freqüents, com rentar-se o menjar. Tot això succeeix amb total indiferència cap a les persones o objectes que puguin estar en el seu entorn immediat.
Aquests episodis solen durar uns minuts i tenen lloc en el primer terç de la nit (son d'ones lentes) i tret que se’l desperti durant aquets moments, no recordarà res al dia següent.
L'episodi de somnambulisme pot acabar de diferents formes. Normalment el subjecte, després de realitzar l'activitat, torna al llit i segueix dormint, produint l'oblit al dia següent. En altres casos, el subjecte pot despertar-se durant el mateix i presentar gran desorientació. Una altra possibilitat és que acabi anar a dormir en un altre lloc diferent.
Les causes del somnambulisme no estan encara molt clares i s'apunten, entre altres, causes psicològiques, genètiques i també de dèficits en el desenvolupament maduratiu. No obstant això, sí que es coneixen alguns factors que poden augmentar la freqüència dels mateixos. Així, els estats febrils, la privació del son, son irregular, abús d'alcohol, sorolls externs i fàrmacs o trastorns que produeixin una desestructuració del son d'ones lentes, són factors de risc.
Respecte a l'edat d'inici del trastorn tampoc hi ha unanimitat en els diferents estudis. Alguns autors el situen entre els 4 i 8 anys, mentre altres apunten l'interval de 10 a 14. Referent a això cal afegir que per experiència pròpia i casos prou documentats, el somnambulisme és present, en alguns casos, a edats anteriors als 7 o 8 anys d'edat, arribant a la seva màxima freqüència als 11/12 anys i desapareixent progressivament a partir dels 15/16 anys.
S'apunta a que al voltant del 10 al 30% de la població pot haver tingut almenys un episodi de somnambulisme en l'etapa infantil.
Afecta per igual a homes i dones.
El somnambulisme i els terrors nocturns estan molt relacionats entre si i alguns autors els consideren variants d'un mateix procés.
Orientacions per tractar el somnambulisme
Es tracta d'una alteració del son benigna i, per tant, no sol ser necessari cap tipus de tractament. Els episodis aïllats no han de ser motiu de preocupació però si es repeteixen amb certa freqüència és aconsellable anar al metge.
La principal precaució que han d'adoptar els pares és el assegurar-se que el nen no pugui fer-se cap tipus de dany durant l'episodi. Igualment hauran d'evitar els factors de risc abans assenyalats.
Generalment, no és convenient intentar despertar el nen durant l'episodi ja que pot causar gran confusió i desorientació. La millor opció sol ser la d'acompanyar-lo directament cap al seu llit perquè torni a anar a dormir sense dir-li res.
En els casos més greus, s'ha recorregut a l'administració de fàrmacs de la família de les benzodiazepines i fins i tot anti-depressius tricíclics i inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. Aquesta medicació només pot ser prescrita per un professional de la medicina.
d) Altres Trastorns:
Bruxisme
Es tracta del "grinyolar de dents" que es produeix per la contracció excessiva dels maxilars produint un soroll característic i, de vegades molest, encara que rarament aconsegueix despertar al nen. En els casos més severs pot produir el desgast en dents i genives.
Tot i que pot aparèixer a qualsevol edat és un fenomen particularment freqüent en la infància. Es creu que entre el 3 i el 12% dels nens d'edats compreses entre els 3 i 7 anys podrien patir-lo.
Aquests episodis poden aparèixer en qualsevol moment del son i el nen no sol ser conscient. És per aquest motiu que la seva queixa principal està més relacionada amb dolor a la mandíbula i sensibilitat a les dents durant el dia que amb problemes associats al son nocturn.
Respecte a les causes s'apunten factors de caràcter físic, psicològic i neurofisiològic però encara sense concretar. Alguns estudis apunten un augment d'aquestes manifestacions en nens amb estats d'ansietat i en aquells que presenten malformacions maxilo-facials.
El tractament inclou tècniques conductuals (relaxació, pràctica massiva i biorretroalimentación-EMG amb alarma nocturna, sent aquesta última la que millor resultats ha proporcionat).
Per casos més severs solen incorporar-se protectors dentals.
Somniloquia
És un fenomen innocu, que sol cridar molt l'atenció dels pares i que, de vegades, produeix preocupació. Consisteix en episodis de parlar durant el son. Es tracta normalment de l'emissió de paraules inintel·ligibles o conjunt d'elles formant frases curtes. Poden acompanyar-se de rialles, crits o plors. No solen despertar al nen però poden resultar molestes per a altres persones.
Aquestes manifestacions són molt freqüents en la població infantil. Al voltant del 50% de la població de nens de 3 a 10 anys presenta somniloquies almenys un cop l'any.
Pot aparèixer durant el son d'ones lentes i en el paradoxal. En el primer cas el contingut és més elaborat, en el segon el contingut és més pobre i sol estar relacionat amb fets recents.
Normalment no se sol intervenir en aquets episodis, tret de que siguin molt freqüents o produeixin conseqüències molestes per al nen o altres.
En el tractament de la somniloquia es sol utilitzar un dispositiu electrònic que emet un so molest just quan el nen comença a parlar. El dispositiu es desconnecta prement un botó.
Jactatio capitis nocturn
Aquest trastorn consisteix en fer cops rítmics del cap contra el coixí o moviments de balanceig de tot el cos al intentar agafar el son. Poden també aparèixer sons guturals.
Aquests episodis generalment es consideren inofensius i no deixen seqüeles. No obstant això cal tenir la suficient precaució perquè al llit del nen no hagi superfícies dures sobre les que el nen pugui colpejar.
Sol començar als 9 mesos i, normalment, no persisteix més enllà dels 4 anys. Sol remetre progressiva i espontàniament.
Hi ha discrepàncies entorn al seu origen i funció. Per a alguns autors es tractaria d'una conducta ritual de l’adormiment, per a altres un trastorn de conducta apresa que reprodueix els moviments que els pares realitzen al bressolar al nen. Finalment hi ha hipòtesis que apunten la possibilitat d'un retard maduratiu del sistema nerviós central.
Normalment apareix en el moment de quedar dormit.
El tractament seguiria les mateixes pautes explicades a la somniloquia. S'estableix l'aparició d'un estímul sonor o lluminós contingentment en iniciar els moviments. S'espera que aquest estímul produeixi l'extinció de la resposta.
Comentaris
Publica un comentari a l'entrada
Si voleu participar, deixeu la vostra aportació i la recollirem, animeu-vos.