ANOTACIONS SOBRE EL TDAH

Introducció i definició del terme

Al llarg dels anys, s'han utilitzat diferents terminologies per fer referència als nens amb un trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH) i hi ha hagut dificultats per definir i avaluar aquest trastorn. 

La primera terminologia utilitzada va ser la de "nen inestable" per Bourneville al 1987, descrivint uns nens intranquils, impulsius i amb conducta destructiva. No va ser fins el 1902 que Still va parlar d'un problema de falta d'atenció, a part de la presència d'hiperactivitat, dificultats d'aprenentatge i problemes de conducta, utilitzant el terme de "defectes en el control moral". Posteriorment, al 1962, Clements i Peters van introduir el concepte de "disfunció cerebral mínima", suggerint una base neurològica al trastorn. A partir de 1970, sorgeix el concepte de "dèficit d'atenció" amb o sense hiperactivitat. Actualment, s'utilitzen dos termes per referir-se a aquests nens: 

Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat, del manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-IV), i Trastorn hipercinètic, terminologia utilitzada en la dècima revisió de la Classificació Internacional de les Malalties de l'Organització Mundial de la Salut (CIE-10).

Els nens amb un TDAH presenten una gran distractibilitat o dèficit d'atenció, un excés d'activitat per l'edat madurativa i un mal control de la impulsivitat. Aquest quadre clínic apareix abans dels 7 anys i probablement abans dels 4 i tindrà, com a mínim, 6 mesos d'evolució, però la màxima prevalença es troba en els nens de 6 a 9 anys. La relació segons el sexe del nen és de 4:1, amb més prevalença masculina. Es manifesta en dos o més ambients: a casa, a l'escola o a d'altres situacions socials. A més a més, ocasiona una afectació social, acadèmica o laboral del nen o adolescent.

Segons la manifestació predominant d'una simptomatologia o altra, es podrà classificar al nen amb tres subtipus: 

• Combinat, quan hi ha simptomatologia tant de dèficit d'atenció com d'hiperactivitat-impulsivitat.
• Amb predomini de dèficit d'atenció.
• Amb predomini d'hiperactivitat-impulsivitat.

Simptomatologia 

Els símptomes es mostren tant a casa com a l'escola i sempre coexisteixen amb altres trastorns, que poden ser múltiples i diversos:

• El 50%, amb dificultats de coordinació i malaptesa, no neurològica.
• El 60%, amb trastorns d'oposició i, en nens més grans, trastorns de conducta.
• Amb depressió i ansietat.
• Amb tics (en la hiperactivitat).
• Drogoaddicció, a l'adolescència.
• Canvia freqüentment d'una activitat incompleta a una altra.
• Realitza activitats excessivament sorolloses.
• Puja a tots els llocs, sempre està en moviment i no és capaç de romandre assegut quan la situació ho requereix. Aquest excés d'activitat habitualment no té d'una finalitat concreta.
• Li costa seguir les instruccions (no per negativisme ni perquè no ho hagi entès, sinó perquè es distreu), no escolta quan se li parla, parla excessivament, es distreu fàcilment per estímuls insignificants, interromp constantment.
• És propens als accidents i a ocasionar-los (trenca objectes, topa amb persones).
• A l'escola, l'educador es troba amb un nen que no presta atenció, no acaba les tasques i, a més a més, és desorganitzat i descuidat. Perd o es deixa a casa els deures i altres objectes que necessita per als treballs escolars. A l'escola solen interrompre sovint al mestre i als companys. Respon precipitadament abans de que acabin de formular les preguntes i no sap esperar el seu torn en les tasques de grup. Li costa romandre assegut, es retorça movent-se i manipula constantment objectes. Intenta evitar activitats que requereixin un treball continuat o un esforç mental de concentració, degut a la seva dificultat per mantenir l'atenció.
• Amb els companys, li costa seguir les regles d'un joc estructurat, saber esperar el seu torn i sol interrompre el joc dels altres.
• És fàcil veure'l en activitats potencialment perilloses, no com a desafiament, sinó per la seva impulsivitat.
• No escolta els altres nens i canvia constantment de conversa, poden ser rebutjats pels seus companys, però en ocasions són molt estimats, ja que no tot és negatiu en ells.
• Solen tenir una gran expressivitat afectiva i són sensibles, sincers i ingenus.
• El nen intenta treure fora les sensacions no plaenteres, la tensió, a través de projectar-les a la persona que té més a prop, normalment la mare. Si aquesta o la persona que en té cura no pot recollir aquesta projecció i no ho retorna amb mostres de contenció i amor, no solament no el tranquil·litzarà, sinó que el farà sentir pitjor.
• Els nens amb TDAH tenen un món de fantasies immadures, no han pogut integrar la representació mental de sentir-se completament diferents als altres amb els que es relacionen, ni han arribat a tenir una representació mental integrada dels aspectes bons i dolents de les persones i les situacions. Esperen que l'altre compleixi totes les seves expectatives i desitjos. Si se'ls limita o contradiu, senten una frustració insuportable que amenaça la seva autoestima i la relació amb la persona involucrada.

Etiologia

Possiblement les dificultats de diversa índole, en les primeres relacions objectals, en els moments en que la maduració cerebral està en desenvolupament, poden afectar a la maduració i engranatges cerebrals. 

S'han fet molts estudis a nivell cerebral, que defensen les causes biologistes, i hi ha la versió diferent, que defensa que la hiperactivitat no té a veure amb res orgànic (cerebral), sinó que té que a veure amb les primeres relacions objectals, relacions dificultoses o carenciades en els primers moments de vida.

La etiopatogenia no és del tot ben coneguda, però es considera multifactorial i alguns parlen de predisposició neurobiològica. Clàssicament, s'ha considerat una possible lesió cerebral, per patologia perinatal o per infeccions tipus encefalitis, que ocasionaria anomalies funcionals en els sistemes de processament de la informació que rep el nen, de tal forma que no hi hauria una selecció o filtre adequat dels estímuls i, per tant, per a ell seria com un bombardeig continu d'informació, del que no seria capaç de seleccionar el que és rellevant del que és irrellevant. Però "cal tenir present com és la relació i estimulació en l'infant dels primers temps de vida, cosa que ajudarà o dificultarà la seva maduració cerebral".

Si hi ha dèficit d'atenció i hiperactivitat, malaptesa, coordinació, problemes en la parla i el llenguatge, hi pot haver trets autístics i en alguns casos retard mental, encara que no té relació directa. De vegades hi ha TDAH en nens amb quocient intel·lectual (QI) 70-80 i també podria passar amb nens amb un QI molt alt, en el que hi hagi dèficit d'atenció per avorriment.

En estudis fets amb bessons (14), en 3-4 casos podria semblar genètic, però no tot és genètic, també poden haver influències en aspectes de prematuritat, fumar durant l'embaràs, accidents prenatals, etc. També cal veure la influència de la situació psicosocial, la criança difícil, o que poden comportar trastorns de conducta.

Molts autors consideren que per a diagnosticar la hiperactivitat i trobar les causes que la determinen, hem d'estudiar les primeres relacions i explorar detalladament els vincles amb la mare i, al mateix temps, valorar la presència del pare, tant en la mare com en el fill, la triangulació, com també les relacions que han tingut els pares amb els seus propis pares.

Brown i Goldman assenyalen que les primeres manifestacions del TDAH les hem de trobar en els primers temps de vida del nen i les intervencions terapèutiques van dirigides a modificar precisament aquestes primeres relacions del nen amb els seus pares. Brown és el primer autor que ens parla de la hiperactivitat adulta com conseqüència del TDAH infantil no resolt. 

Berger proposa dues hipòtesis: la primera, una falla en la relació amb l'objecte primari, que comportaria un holding defectuós, segons la forma en que tinguem cura del nen, a nivell físic i mental, els primers mesos de vida.

Els nens hiperactius, amb molta freqüència, tenen una mare més necessitada de ser atesa que no pas d'atendre, una mare que no havia estat suficientment atesa per la seva pròpia mare i amb dificultats per portar a terme les funcions maternals.

Les mares dels nens hiperactius, molt sovint no poden introjectar uns pares contenidors, uns pares capaços de processar l'ansietat i estimular el creixement. Senten que l'experiència amb ells va ser deficient o poc satisfactòria, ja sigui perquè les seves mares van ser malaltes mentals o perquè van partir la mateixa carència d'amor i seguretat. Acostumen a ser mares amb un jo dèbil i poc capaç, que no les permet defensar-se de les contradiccions i dificultats del dia a dia. 

La parella escollida per la mare, el pare del nen hiperactiu, sol estar acostumat a ser protegit i cuidat pels seus pares, tampoc ha desenvolupat el seu jo, no és el suficientment fort com per a contenir les seves pròpies necessitats i les de la seva parella, quedant desbordat davant les demandes del seu fill. 

Pares més necessitats de ser cuidats que preparats per exercir la funció paterna.

La segona hipòtesis de Berger seria una dificultat per estar sol en presència de l'altre. El nen ha de superar una primera etapa, que és la de poder representar-se a l'altre com un objecte absolutament diferent de si mateix, període en que es desenvolupa la capacitat d'estar sol en presència de l'altre. El nen pot estar en el seu món sense que això li suposi perdre la presència de la mare, que la sent disponible, al buscar-la amb la mirada o la veu, quan l'ha pogut incorporar com a un objecte bo. L'evolució ha de transcórrer des de la indiferència inicial, cap a una separació self-objecte, una separació-diferenciació que es dóna en els aspectes físic i mental. 

Tractament

Per al diagnòstic s'utilitzen diferents qüestionaris estandarditzats i els manuals diagnòstics DSM-IV i CIE-10. 

El tractament més efectiu serà aquell que combini la psicoteràpia, individual i tant precoç com sigui possible, amb l'atenció als pares i l'assessorament a l'escola. A més, quan es consideri convenient, caldrà un tractament psicofarmacològic, segons la simptomatologia.

La importància i afectivitat terapèutica de l'abordatge familiar en aquest tipus de pacients, en els que la investigació en el marc del procés psicodiagnòstic proporciona un important nombre d'indicadors psicopatològics en la dinàmica familiar, que sense poder afirmar que són la causa exclusiva, ens revelen una significativa importància com predisposants, desencadenants, que mantenen i agreugen la síndrome. 

No podem oblidar que els primers vincles que estableix el nen amb els seus pares, són estructurants de la personalitat i, si podem abordar-los en la primera infància i modificar-los a temps, és probable que puguem evitar perpetuar el trastorn del TDAH en la adolescència i en la vida adulta. 

Conclusió

El trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat és una entitat psiquiàtrica freqüent en la infància, encara que molt sovint, hi ha nens que són diagnosticats amb aquest trastorn però que no ho són realment, doncs darrera la simptomatologia poden haver-hi altres causes o patiments no diagnosticats de forma adequada. 

Al voltant de la meitat dels casos presentarà una patologia afegida: trastorns de l'aprenentatge, emocionals i de conducta, pel que és important establir un diagnòstic precoç i així poder instaurar el tractament més convenient, segons el cas i l'edat del nen.

Alguna bibliografia consultada

• CAMPO, A.J. i RIBERA, C. El juego y los niños y el diagnóstico: La hora de juego, Cap. 8: Hiperactividad. Depresión. Ambiente depresivo. (1989) Barcelona, Ed. Paidós.
• DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1995) Barcelona, Ed.Masson.
• EDDY, S.L. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Acta pediátrica española, vol.57, núm.9,(1999).
• GILBERT, C. Evolució i desenvolupament dels nens amb TDAH. Conferència del Congrés realitzat a Lleida (2004).
• GRUP DE PSICOTERAPIA PSICOANALITICA DE NENS I ADOLESCENTS. Hiperactivitat: abús del terme? Revista Infància 161( març-abril 2008, 35-39).
• ICART, A, RIBALTA,T. Intervención precoç en la prevención del trastorno hiperactivo. Una modalidad de psicoterapia familiar breve. Revista de psicopatologia y salud mental del niño y del adolescente, (2005) núm.6, 85-96.

Jaume Guinot

Gabinete de Psicologia - Colegiado 17674

Web:

http://www.psicologiagranollers.es

http://www.psicologiacerdanyola.es

Blog:

http://psicologiagranollers.blogger.com