Trastorn oposicionista

1- Introducció

No resulta estrany trobar conductes desafiants o d'oposició al llarg d'un cicle evolutiu "normal" de qualsevol nen. En la majoria dels casos, si no hi ha factors de risc afegits, la pròpia educació dels pares i altres agents socialitzadors (escola, etc.) solen reconduir aquestes manifestacions cap a conductes normalitzades. 

No obstant això, hi ha un grup de nens en els que aquesta conducta és perseverant en el temps i presenta una magnitud o freqüència que no es correspon amb lo que és esperat per la seva edat o cultura. És, llavors, quan podem estar davant d'un trastorn clínic. 

La conducta d'oposició pot prendre diferents formes, des de la passivitat extrema (no obeir sistemàticament mostrant-se passiu o inactiu) a les seves formes més extremes, és a dir, verbalitzacions negatives, insults, hostilitat o resistència física amb agressivitat cap a les figures d'autoritat, ja siguin els propis pares, mestres o educadors. 

La conducta desafiant i d'oposició primarenca sol ser persistent i pot anar associada a diferents tipus de patologia infantil i adolescent. En l'adolescència i posterior vida adulta, el nen amb antecedents negativistes o d’oposició és un clar candidat a desenvolupar un trastorn de la personalitat antisocial si no aconseguim regular abans aquestes manifestacions. 

En definitiva, seguint a alguns autors (Barkley, 1997): "La presència de conducta desafiant per oposició, o agressió social, en nens, és la més estable de les psicopatologies infantils al llarg del desenvolupament i constitueix l'element predictor més significatiu d'un ampli conjunt de riscos acadèmics i socials negatius comparat amb la resta de les altres formes de comportament infantil desviat. " Per tot això, no es tracta d'un trastorn més, sinó un dels problemes de conducta clínics més seriosos en nens. Si no abordar de forma rigorosa i eficaç, condemna a qui el pateix a una probable carrera de problemes socials, legals i de marginació.

2- Descripció del trastorn

El DSM-IV-TR (APA, 2000), defineix el Trastorn desafiant per oposició (TDO) com "un patró recurrent de conducta negativista, desafiant, desobedient i hostil cap a figures d'autoritat que es manté com a mínim durant sis mesos." 

Els comportaments negativistes i desafiants s'expressen per una tossuderia persistent, resistència i mala tolerància a les ordres, negativa a comprometre's, cedir o negociar amb adults o companys. Igualment hi ha una tendència deliberada a sobrepassar els límits o normes establertes, acceptant malament o culpabilitzant als altres dels seus propis actes. 

La hostilitat pot dirigir-se cap a les figures d'autoritat però, també, cap als companys. Es manifesta molestant deliberadament als altres sense causa aparent o per motius insignificants. En aquests episodis solen aparèixer insults o paraules despectives cap a les altres persones però sense arribar encara a l'agressió física. En el cas que se superi aquest llindar i es produeixin conductes obertes d'agressió a un altre, estaríem, probablement davant d'un trastorn disocial. 

Com assenyala el DSM-IV-TR: "Els comportaments pertorbadors dels individus amb un trastorn desafiant per oposició són d'una naturalesa menys greu que aquells individus amb un trastorn disocial i normalment no inclouen agressió cap a persones o animals, destrucció de la propietat o un patró de robatoris i enganys." 

Tot i que pot donar-se una evolució des del TDO en la infància cap a un trastorn disocial en l'adolescència, tots dos trastorns es consideren independents tot i que hi ha entre ells un evident solapament i una relació evolutiva i jeràrquica. 

Els símptomes del TDO, solen ser més evidents en les interaccions amb persones a qui el subjecte coneix bé (familiars, companys, etc.), de manera que poden no manifestar-se durant l'exploració clínica. D'altra banda, els subjectes amb aquest trastorn solen no considerar-se a si mateixos negativistes o desafiants, sinó que justifiquen el seu comportament com una resposta a exigències o circumstàncies externes no raonables. 

Cal tenir en compte, però, que el diagnòstic de TDO no s'ha de fer si els símptomes ocorren exclusivament durant el transcurs d'un episodi psicòtic o de l'estat d'ànim. 

Cal destacar, també, que el TDO presenta una alta comorbiditat amb el TDAH. Les directrius del DSM-IV, especifiquen que hauria de considerar-se aquest diagnòstic quan les conductes d'oposició són secundàries als problemes de falta d'atenció i impulsivitat.

3 - Criteris diagnòstics del TDO segons DSM-IV:

A: Un patró de comportament negativista, hostil i desafiant que dura com a mínim 6 mesos, amb la presència de quatre (o més) dels següents símptomes:

1) Sovint s'enfurisma o incorre en rebequeries.

2) Sovint discuteix amb adults.

3) Sovint desafia activament als adults o refusa complir les seves demandes.

4) Sovint molesta deliberadament a altres persones.

5) Sovint acusa a altres dels seus errors o mal comportament.

6) Sovint és susceptible o fàcilment molestat per altres.

7) Sovint és colèric i ressentit.

8) Sovint és rancuniós o venjatiu.

B: El trastorn de conducta provoca deteriorament clínicament significatiu en les activitat social, acadèmica o laboral.

C: Els comportaments en qüestió no apareixen exclusivament en el transcurs d'un trastorn psicòtic o d'un trastorn de l'estat d'ànim.

D: No es compleixen els criteris de trastorn disocial, i, si el subjecte té 18 anys o més, tampoc els de trastorn antisocial de la personalitat.

4 - Aproximació a les causes

Com passa en la majoria dels trastorns clínics, no hi ha una etiologia clara i que expliqui de forma inequívoca el TDO 

Sembla raonable pensar, i així ho demostren alguns estudis, que podrien estar implicats diversos factors. Entre ells destaquen els que situen el pes en la naturalesa dels primers intercanvis recíprocs que es produeixen entre el nen i els adults significatius del seu entorn, en especial, els pares i altres figures amb autoritat (mestres, etc.). D'aquesta manera, quan els nens actuen de forma desafiant, oposicionista o agressiva cap als seus pares, aquesta conducta pot suposar conseqüències positives immediates per les parts. D'una banda, acaben les demandes i la coacció (cap als pares) i suposa l'obtenció d'alguna cosa desitjat pel nen. El resultat és que aquestes conductes s'enforteixen i entren en una escalada de freqüència i magnitud en la seva ocurrència donat que ambues parts n’obtenen algun guany.

Respecte a les variables dels pares, la immaduresa, la falta d'experiència pel que fa a l'educació o uns models coercitius i violents solen estar presents en les famílies d'aquests nens. També s’assenyalen els els conflictes maritals (especialment si hi ha maltractaments), la labilitat emocional, la depressió materna i la presència de psicopatologia parental. 

Un altre factor de risc rellevant en aquest trastorn és el de l'abandonament del nen en la primera infància per part dels pares. Els llaços afectius (el vincle) no establert en les primeres etapes del desenvolupament constitueixen un element desestabilitzador del temperament infantil incipient. Això unit a una vulnerabilitat genètica (història de malaltia mental a la família biològica) podria explicar gran part de la simptomatologia. 

Així, doncs, les famílies desestructurades que viuen en entorns empobrits i de marginació social suposen un risc afegit per als nens que viuen en ells, si bé, el trastorn pot donar-se en qualsevol estrat social. 

Finalment, respecte a la influència de factors genètics, abans apuntats, cal destacar que alguns estudis en fills adoptius i bessons han conclòs que el risc de desenvolupar un trastorn de conducta augmenta en la descendència de pares amb història prèvia de trastorn disocial de la personalitat. Es parla també d'una vulnerabilitat cromosòmica ja que s'ha relacionat la conducta violenta amb anomalies cromosòmiques XYY i XXY, però no tots els individus amb aquestes alteracions presentaven aquestes conductes. 

D'altra banda, la seva major prevalença en el grup masculí, va fer pensar a molts investigadors la seva possible relació amb els nivells de testosterona. Si bé existeix aquesta relació, no ha pogut establir-se en els nens prepúbers. 

A nivell neurològic sembla que hi ha un dèficit de serotonina i noradrenalina lo que es tradueix en una resposta psicològica deficient als estímuls aversius i, per tant, una disminució de l'habilitat per aprendre a controlar l'agressivitat.

5- Avaluació

L'avaluació a nivell psicològic del TDO comprèn diferents instruments amb l'objectiu de cribratge diagnòstic, determinació de la gravetat de les manifestacions conductuals i poder establir una línia base sobre la qual comparar els resultats d'una possible intervenció. 

Evidentment ha de comprendre mesures del funcionament del nen en el seu medi natural, és a dir, casa, escola, etc. La entrevista als pares i al nen són fonamentals. Tanmateix cal aplicar qüestionaris específics per a pares, mestres i, també, segons l'edat del nen, els autoinformes. 

Algunes de les escales més aplicades per avaluar la conducta són: 

- CBCL (Child Behave Checklist de Achenback i Edekbrock). Els autors l'ofereixen des de la seva pàginaASEBA (Alguns dels qüestionaris disposen de format en espanyol, si bé, els barems pertanyen a població hispana als EUA). 

- Escales Conners. Contenen escales d'avaluació per a pares i mestres. 

- BASC. Sistema d'avaluació de la conducta en nens i adolescents. Comprèn diferents escales per a pares, mestres i autoinformes en edats compreses entre 3 i 18 anys. Aquestes escales són comercialitzades per TEA Edicions i disposen de barems espanyols. 

Potser un dels punts més delicats de l'avaluació és el de determinar si el nen presenta els criteris necessaris i / o suficients per al diagnòstic. Cal recordar que aquest trastorn presenta alta comorbiditat amb altres trastorns de la conducta i amb el TDAH.

6- Tractament

Tot i que la major part dels estudis publicats, respecte al tractament del trastorn que ens ocupa, s'han centrat en les tècniques conductuals i / o cognitiu-conductuals, no disposem de resultats concloents sobre això, si bé, estan documentades millores substancials respecte a la situació de no tractament o placebo. 

La dificultat d'establir unes línies generals d'intervenció rau en el fet que en l'origen del problema conflueixen, amb freqüència, diferents factors de risc amb diferent pes en cada individu. 

Hem d'avançar des d'uns principis generals cap a una perspectiva més individualista que ens faci entendre les circumstàncies especials, úniques, que generen les respostes particulars de cada cas. 

Els grans eixos que hem de valorar, abans d'intervenir, comprenen des dels antecedents de salut mental dels pares biològics, els estils educatius i de relació en el si de la família, i la consideració de factors socials de risc passats i presents (famílies desestructurades, entorns marginals, abandó o desatenció a la infància). 

La gravetat i manifestació del trastorn serà funció directa de la presència dels diferents factors de risc. Com més elements es sumin, més difícil serà el seu tractament i pitjor el pronòstic. 

Moltes vegades, el terapeuta no podrà canviar alguns dels factors externs que incideixen sobre la patologia, però sí que pot modificar la forma en què el subjecte els percep i respon davant d'ells, especialment si compta amb el suport dels pares. 

Des de l'enfocament cognitiu-conductual, les estratègies d'elecció per al tractament, inclouen una doble via: 

a) Entrenament de pares 

b) Intervenció amb el nen 

a) Entrenament de pares 

És evident que els primers a patir les conseqüències del trastorn són els propis pares. El malestar que es genera sol ser important i es consoliden mètodes d'interacció coercitius o negatius. No és estrany, doncs, que part del tractament es dirigeixi a proporcionar recursos als pares per regular i atenuar tota la simptomatologia disruptiva. 

L'entrenament no tan sols comprèn l'ensenyament d'estratègies per controlar les conductes negatives sinó també de reforçar les positives. En definitiva, es tracta d'aprendre a ser més eficients amb el nen desenvolupant noves habilitats i eliminant els mètodes ineficaços. 

Pot ser necessari també, en alguns casos, proporcionar recursos als pares per millorar la vinculació amb els seus fills (veure: Treballant la vinculació afectiva amb els nostres fills). 

Un dels programes model per a l'entrenament de pares és el desenvolupat per Barckey (1997) denominat: "Nens desafiants: Manual Clínic per a l'avaluació i entrenament de pares". 

El programa d'entrenament s'estructura en 10 passos i comprèn una llista d'objectius, materials necessaris, un esquema dels procediments i tasques per a casa. 

Segons estudis efectuats, el programa de Barckley és més efectiu quan els pares l'apliquen a nens d'entre 2 i 12 anys que no tenen problemes greus d'agressivitat. 

Un dels avantatges d'aquests mètodes estructurats és que poden ser ensenyats col·lectivament a un nombre determinat de pares de manera que els costos es redueixen. 

b) Intervenció amb el nen 

La intervenció individual amb nens pretén ensenyar habilitats cognitives perquè siguin capaços de gestionar les seves emocions i afrontar situacions difícils. Aquest entrenament pot fer-se individualment o utilitzant petits grups. 

Els procediments utilitzats inclouen instruccions, modelatge, representació de papers, assaig de la conducta, retroalimentació i reforç positiu. També solen incorporar estratègies de autoinstruccions verbals i de la solució de problemes. 

Cal tenir compte, però, que un dels reptes més importants durant i després de la teràpia, serà que els nens entrenats en aquestes tècniques siguin capaços d’aplicar-les en món exterior. Per assegurar l'èxit de la seva aplicació externa, convé incloure en el programa de tractament, la pràctica en viu (Kazdin, 1990). Es tracta en definitiva de motivar al nen per a utilitzar les seves habilitats recentment adquirides en situacions de la vida real. Per a això haurem de comptar amb la complicitat i ajuda dels pares, el mateix terapeuta i d'altres persones externes. És important asseguar uns primers èxits per mantenir un bon nivell de motivació en el nen i el seu interès per seguir intentant aplicar aquells recursos alternatius que ha aprés davant les situacions de conflicte.

7- Documents d'interès
Tractament del trastorn d'oposició desafiant [50 KB]
Autors: E. Rigau-Ratera, C. García-Nonell, J. Artigas-Pallarés
Publicat a: REV neurològic 2006; 42 (Supl 2)

http://www.psicodiagnosis.cat/areaclinica/trastornsdelaconducta/trastornoposicionistadesafiant/index.php