El Retard Mental

1- Introducció
El "Retard Mental" ha tingut diverses denominacions al llarg de la història. Fins al segle XVIII predomina el terme "idiotes", referits a una sèrie de trastorns deficitaris. Més tard el psiquiatre Kraepelin introdueix el terme "Oligofrènia" (poca – intel·ligència). Des de llavors s'han succeït diferents noms: anormalitat, deficiència, insuficiència, subnormalitat, etc ... Actualment, es tendeix a evitar aquelles denominacions que puguin interpretar-se com pejoratives o discriminants. S'utilitza el terme discapacitat intel·lectual i, en nens escolaritzats, seguint les directrius assenyalades per la LOGSE, s'engloben dins del col.lectiu de "alumnes amb necessitats educatives especials". No obstant això, el terme que segueix apareixent en els diferents sistemes de classificació (DSM-IV, CIE-10) i referit específicament al nivell de competència intel·lectual, és el de Retard Mental.

L'essència d'aquest trastorn és el dèficit intel·lectual, però cal tenir en compte que la intel·ligència no és una qualitat concreta que afecta només a l’àmbit purament intel·lectual o cognitiu, sinó que afecta també a les demés àrees de funcionament del individu i la seva capacitat per fer front als reptes del món extern (estudis, treball, relacions socials, etc.).

2 - Criteris diagnòstics i tipus de R.M.
Les diferents classificacions internacionals i europees consideren el Retard Mental com: "Un desenvolupament mental incomplet o detingut que produeix el deteriorament de les funcions pròpies o esperades en cada una de les etapes del desenvolupament, com ara les cognoscitives, llenguatge, motrius i socialització". Es tracta, doncs, de una visió multidimensional del RM en els seus aspectes biològics, psicològics, pedagògics, familiars i socials.

Encara que la intel·ligència és un concepte abstracte sempre ha existit un interès en obtenir proves fiables i amb validesa suficient per a mesurar-la. No entrarem aquí en un debat sobre els diferents tipus d'intel·ligència o si aquesta és una capacitat única o es descompon de molts factors independents. El cert és que, actualment, són d'ús comú per avaluar la Intel·ligència aquelles proves que ens proporcionen un valor de Quocient Intel·lectual (QI). El QI s'ha calculat sobre la base de dividir l'edat mental i l'edat cronològica multiplicant el resultat per 100. A partir d'aquí s'estableix el punt mig en un resultat igual 100. 

Avui en dia són les proves estandarditzades, amb els barems corresponents i amb totes les garanties psicomètriques, les que estableixen el valor del QI. En especial les proves Weschler (WISC) en els seus diferents formats, són idònies per a efectuar l'avaluació de la Intel·ligència. En base a aquests resultats, els sistemes classificatoris (DSM-IV i CIE-10) han establert els diferents punts de tall per a classificar la presència i / o magnitud del RM, quedant establerts els següents punts de tall: 

Retard Mental LLeu .......................... QI entre 69-50

Retard Mental Moderat ..................... QI entre 49-35 

Retard mental Greu ........................... QI entre 34-20 

Retard Mental Profund....................... QI menor de 20 

Recordem que el Q.I. mitjà de la població se situa en torn a 100 amb una desviació típica de 10 (segons escales Weschsler).

A) Retard Mental Lleu
Suposa el 85% de tots els retards mentals i són considerats com "educables". En la majoria dels casos no hi ha un etiologia orgànica. Predominen els factors constitucionals i socioculturals, de manera que solen passar inadvertits en els primers anys de vida ja que el seu fenotip o aspecte físic sol ser normal encara que pot haver-hi algun tipus de retard psicomotriu. 

El retard, es posa de relleu coincidint amb l'etapa escolar, on les exigències són més grans. Tenen capacitat per desenvolupar els hàbits bàsics com alimentació, vestit, control esfínters, etc, llevat que la família hagi tingut una actitud molt sobreprotectora i no hagi fomentat aquests hàbits.

Poden comunicar-se fent ús del llenguatge tant oralment com per escrit, si bé, presentaran dèficits específics o problemes (dislàlies) en alguna àrea que precisarà de reforç. Amb els adequats suports poden arribar a la Formació Professional o fins i tot a Secundària. 

Pel que fa a aspectes de la personalitat solen ser obstinats, tossuts, moltes vegades, com a forma de reaccionar a la seva limitada capacitat d'anàlisi i raonament. La voluntat pot ser escassa i poden ser fàcilment manejables i influenciats per altres persones amb pocs escrúpols i, per tant, induïts a cometre actes hostils. 

Com se senten rebutjats, sovint prefereixen relacionar-se amb persones de menor edat als que poden dominar. Els de millor nivell intel·lectual, en ser més conscients de les seves limitacions, se senten acomplexats, tristos i esquerps. 

A la vida adulta poden manejar-se amb certa independència, treballant en diferents oficis amb bon rendiment en les tasques manuals.

B) Retard Mental Moderat
Representen el 10%. L'etiologia sol ser orgànica per la qual cosa presenten dèficits somàtics i neurològics. Tot i que molts d'ells poden presentar un aspecte físic "normal", els diferents dèficits en el curs evolutiu es fan patents des de la infància. En l'origen s'especula amb anomalies genètiques i cromosòmiques, encefalopaties, epilèpsia i trastorns generalitzats del desenvolupament (TGD) que comprenen l'autisme i la psicosi infantil. Poden arribar a adquirir hàbits elementals que els permetin certa independència però hauran de ser guiats en moltes altres facetes. 

Respecte a la seva capacitat de comunicació pot ser variable i va des d'un continu on poden expressar-se verbalment i difícilment per escrit a presentar seriosos problemes amb deficient pronunciació i absència total de la capacitat per escriure. 

La seva capacitat intel·lectual és intuïtiva i pràctica. Poden adquirir coneixements però aquets es redueixen a mecanismes simples, memoritzats, amb escassa capacitat per comprendre els significats i establir relacions entre els elements apresos. 

Malgrat tot, són educables a través de programes educatius especials, encara que sempre es mostraran lents i amb limitacions de base. 

El caràcter que predomina en aquests nens és el de la hipercinèsia amb aparició freqüent de rebequeries. Els agrada reclamar l'atenció de l'adult i poden utilitzar qualsevol mètode per aconseguir-ho, en especial, aquells nens que tenen minvades les seves capacitats d'expressió verbal. L'afectivitat és molt làbil amb manifestacions exagerades dels seus sentiments. Es pot donar des de una dependència afectiva extrema a un comportament desobedient i fins i tot provocador i agressiu amb les figures de referència (pares, educadors, etc.)

C) Retard Mental Greu
Suposen un 3-4%. L'etiologia en aquests casos és clarament orgànica en la seva majoria, semblant a la descrita en el Retard Mental Moderat però amb major afectació en totes les àrees tant somàtica, neurològica o sensorial, posant-se de manifest un retard general en el desenvolupament des dels primers moments de vida. 

Adquireixen mecanismes motors elementals i l'aprenentatge d'hàbits de cura personal és molt lent i limitat, necessitant sempre ajuda i supervisió. Els que arriben a comunicar-se verbalment, ho fan amb poques paraules o frases elementals amb defectuosa pronunciació. Poden adquirir alguns coneixements simples i concrets de les seves dades personals, familiars així com d'objectes personals d'ús habitual encara que aquests coneixements poden no ser persistents per la seva dificultat per fixar-los en la memòria a llarg termini. 

En la conducta destaquen les crisis de còlera i agressivitat per la seva falta de raonament, arribant a les autolesions. Solen ser freqüents els trastorns d'hàbits motors: balanceig, bruxisme, així com símptomes psicòtics: estereotípies, manierismes, ecolàlia, etc. 

Aquests nens han d'acudir als centres d'educació especial on poden arribar a un nivell molt bàsic d'aprenentatge preescolar.

A la vida adulta poden adaptar-se a la vida familiar i comunitària, sempre de forma tutelada, i solen inserir-se en programes laborals de teràpia ocupacional en tasques molt simples.

D) Retard Mental Profund
Representen només l'1 o 2% del total dels diagnosticats com a retard mental. L'etiologia és sempre orgànica, produint greus alteracions en tots els nivells amb una important afectació motriu.

Dins d'aquesta categoria, de vegades, se solapen altres trastorns que poden ser susceptibles de diagnòstic diferencial i en el qual el Retard mental profund és un dels seus símptomes. Ens estem referint al Autisme atípic o als diferents síndromes genètics que solen cursar amb Retard Mental (Síndrome de X Fràgil, Síndrome Cri du Chat, etc ...). 

Hi ha autors que estableixen diferències entre dos tipus: 

1 - Tipus Vegetatiu: Només hi ha reflexes primitius corresponents a la fase senso-motora. Tenen greus problemes i malalties somàtiques. Sempre necessitarà assistència i cures mèdiques. 

2 - Tipus Educable: Pot assolir algunes funcions elementals motores i viso-espacials, sense desenvolupar el llenguatge però sí la capacitat d’expressar-se amb algun crit o so. Tanmateix pot arribar a comprendre ordres molt simples.

3 - Etiologia
Hi ha una gran dificultat per saber amb certesa la causa exacta del RM ja que pot produir-se per un ampli ventall de factors de tot tipus:

A) Trastorns hereditaris o genètics
Les síndromes específiques ja conegudes i associades al RM són aproximadament uns 210. Segons el seu origen poden destacar dos grups:

1-Anomalies per gen únic:
Són rares però quan es produeixen cursen amb patologia associada severa. Segons l'herència poden ser: 

a) autosòmics dominants (Esclerosi tuberosa i altres) o autosòmic recessiu (Síndrome Laurence-Moon-Biedl i altres). 

b) Trastorns recessius lligats al cromosoma X (Síndrome de Lesch-Nyhan i altres) 

c) Errors innats del metabolisme. A destacar dins del metabolisme proteic la Fenilcetonúria. 

d) Síndromes d'anticipació gènica per expansió i triplets. En aquest grup s'inclou la Síndrome de X Fràgil.

2-Anomalies cromosòmiques:
Es tracta d'alteracions cromosòmiques. La causa pot ser estructural o numèrica. És estructural quan, per exemple, manca un fragment de material (delecions), és el cas de la Síndrome Cri du Chat o miol de Gat (delecció 5p). En les numèriques s'afegeix material genètic complementari com és el cas de les trisomies (tres cromosomes en loc d'un parell). En aquest apartat s'inclou la Síndrome de Down (trisomia 21) o la Síndrome d'Edwards (trisomia 18), entre d'altres. Aquí també podem incloure l'alteració en el parell sexual, cas de la Síndrome de Turner o la Síndrome de Klinefelter.

B) Alteracions primerenques desenvolupament embrió

1) Síndromes d'influència prenatal:

A destacar la síndrome alcohòlic fetal, que es caracteritza per una deficiència neurològica i mental, retard del creixement i desenvolupament somàtic pre i postnatal i dismorfia crani-facial. El mecanisme exacte pel qual es produeix és desconegut tot i que són molt coneguts els efectes de l'etanol sobre el Sistema Nerviós Central. Dins del quadre d'aquest trastorn, esmentar el dèficit d'atenció, les estereotípies, dificultat en la relació social, ansietat i depressió.

2) Infeccions Maternes:

El fetus no té resposta immunològica demostrada en la gestació primerenca el que fa que, en aquesta etapa, sigui molt vulnerable a l'atac de possibles agents infecciosos. Destaquen les malalties de transmissió sexual, la rubèola, la toxoplasmosi. En la Sida congènit, la meitat pateix encefalopatia progressiva, Retard Mental i convulsions en el primer any de vida.

3) Exposició a teratògens, fàrmacs, radiacions, etc:
Podem destacar en aquest grup els embarassos de mares consumidores de diferents tipus de substàncies (opiacis, cocaïna, amfetamines, etc.). En general, els efectes produïts sobre el fetus seran irreversibles i originen retard en el creixement intrauterí, prematuritat, sofriment fetal agut en el naixement i alteracions de conducta a partir de l'any de vida, entre altres.

C) Problemes de gestació i perinatals

Es tracta de les alteracions en el desenvolupament fetal durant els dos últims trimestres de l'embaràs o en el naixement. Són nens amb freqüents anomalies neurològiques. 

Destaquem dos grups importants:

1) Malnutrició fetal: 

Pot ser degut a alteracions placentàries, trastorns vasculars, infecciosos, mancances nutricionals de la mare, bé per baixa aportació calòrica o per manca de determinades vitamines o d'àcid fòlic que pot pertorbar al desenvolupament del tub neural. Altres causes de malnutrició fetal poden ser causades per la diabetis o infeccions urinàries.

2) Alteracions perinatals: 

S'inclouen les complicacions derivades de problemes de reanimació, dificultat respiratòria, infeccions com la meningitis del nadó, etc.

D) Malalties adquirides en la infància
Tenen caràcter agut i són potencialment reversibles. A destacar diferents tipus d'infeccions, traumatismes i altres. Del primer grup destaquen les meningitis i encefalitis que , en la majoria de casos, són originats per virus. 

Pel que fa als traumatismes cranials, són freqüents en nens degut a accidents de trànsit o casolans. Encara que clàssicament s'afirma que el cervell del nen resisteix millor els traumatismes, donat que hi ha evidència de la seva millor capacitat de regeneració respecte a la població adulta, cal assenyalar el risc de conseqüències greus si es donen aquets tipus d’accidents. A nivell psicològic poden ser causa de trastorns psicoafectius, impulsivitat, hipercinèsia i també discapacitat intel·lectuals i epilèpsia.

E) Altres etiologies
Altres causes poden estar relacionades amb intoxicacions de plom, arsènic, tumors intracranials, lesions derivades de parades cardiorespiratòries, malalties neuroendocrines, hipotiroïdisme, etc.

F) Problemes conductuals i ambientals
Hi ha finalment, circumstàncies ambientals i psicosocials com l'abandonament i manca d'estímuls, pobresa, desnutrició, mares adolescents, pares amb baix QI, en un entorn multiproblemàtic, associat a entorns marginals, que poden propiciar malalties psiquiàtriques i insuficient aprenentatge i escolaritat en els nens que ho pateixen. En aquests casos podríem parlar de certa reversibilitat si s'actua a temps.

4 - Detecció i avaluació del R.M.

Abans d'efectuar l'avaluació s’haurà de procedir a recollir amb detall tota la història evolutiva del nen amb els diagnòstics mèdics, si n'hi ha, així com les circumstàncies passades i presents.

L'aplicació de diferents escales per esbrinar el nivell del desenvolupament són importants en un primer moment. Depenent de l'edat del nen podem utilitzar l'Inventari de Desenvolupament de Batelle (0 a 8 anys), o les escales Brunet-Lezine (1 a 30 mesos).

Algunes pistes de les capacitats infantils ens la pot donar el dibuix. La Còpia de Figures Geomètriques, ens proporciona una primera informació per indicar el seu nivell mental. En aquesta prova es té en compte que una línia vertical es realitza a l'any i mig, la horitzontal i el cercle als dos anys, la creu al cap de tres, el quadrat als quatre i el rombe als set anys.

Segons l’edat, el dibuix de La Figura Humana també pot proporcionar dades importants de la seva maduresa mental aportant-nos dades segons la riquesa i detall del dibuix efectuat. 

El Test de Bender, a partir de 4 o 5 anys, és molt sensible per detectar problemes de coordinació viso-motriu i també com a indicador de la possible presència de trastorns neurològics i/o de discapacitat.

Tot i que les anteriors proves ens poden donar una primera estimació de la capacitat cognitiva del nen, cal utilitzar proves baremades específiques per tal de determinar el Q.I. Les més utilitzades son les de David Wechsler. De 3 a 7 anys, el WPPSI-III, de 7 a 17 el WISC-IV.

Altres proves per infants : K-BC de Kaufman o Merrill Palmer.

Totes aquestes proves ens proporcionaran un valor de QI molt fiable si la prova s'ha efectuat correctament. 

En nens amb dificultats en la part verbal, és important complementar l’avaluació amb proves merament manipulatives o que estiguin lliures de la influència del llenguatge. Es poden utilitzar, per exemple, el Toni-2 o les anomenades de factor "g" (Cattell).

5- Intervenció psicològica

En base a l’avaluació efectuada cal procedir a un pla integral d’intervenció personalitzada i que obeeixi a les necessitats del nen i la seva família. 

És fonamental, en un primer moment, quan ja s’ha detectat el problema, inserí al nen en programes d’estimulació primerenca. Aquets programes constitueixen un tractament educatiu que s'ha d’iniciar com més aviat millor, en els primers dies o mesos de vida, per millorar o prevenir els dèficits del desenvolupament psicomotor i cognitiu de nens amb risc de patir retard o discapacitat, tant per causa orgànica com ambiental. 

Consisteixen en crear un ambient estimulant adaptat a les capacitats de resposta de cada nen per tal que aquestes vagin augmentant progressivament i la seva evolució sigui el més semblant al de un nen normal.

El programa compren unes normes generals que es donen als pares sobre la forma més idònia per relacionar-se amb el nen i augmentar els diferents aprenentatges. 

Els seus objectius es centren en l'estimulació de les àrees: motora, cognitiva, llenguatge,i personal, i social. El diagnòstic i orientació estarà a càrrec d'un equip multidisciplinar, format per: neuropediatre, psicòleg, logopeda, fisioterapeuta, educador, etc, depenen de les característiques de cada cas.

Aquesta intervenció primerenca sol ser eficaç quantitativament perquè s'ha comprovat la millora del seu funcionament, a tots els nivells esmentats, en relació amb nens que no la reben. Des del punt de vista qualitatiu és beneficiós per la col·laboració dels pares i l'estímul sobre ells que així són més realistes i conscients de la deficiència, valorant millor el progrés obtingut.

A mesura que el nen creix cal efectuar les corresponents adaptacions curriculars a nivell educatiu. Tanmateix és fonamental l’assessorament continuat a les famílies per tal d’establir i consolidar els hàbits adients i reduir o eliminar aquelles conductes no desitjades. 

A nivell psicològic, el tractament més utilitzat a efectes de controlar la conducta i incentivar l’aprenentatge han estat tradicionalment les tècniques de modificació de conducta, en especial, les tècniques operants. Aquestes poden ser ensenyades als pares a efectes de poder aplicar-les en l’àmbit familiar.

http://www.psicodiagnosis.cat/areaclinica/trastornssocialsintellectuals/elretardmental/index.php